آرشیو وبلاگ
      جدیدترین مطالب داغ و خواندنی (گلچین وب... دانلود رایگان کتاب ها... راهنمای حل جدول ... و بهترین مطالب روز وب)

+ چالشهای همراه با افزایش درمان ترکیبی آرتمیزین در حومه ساهارا در افریقا: مقاله مر

چالشهای همراه با افزایش درمان ترکیبی آرتمیزین در حومه ساهارا در افریقا: مقاله مروری

چکیده:

مالاریا درحال بروز علت شیوع بیماری و مرگ‌ومیر در حومه ساهارا در افریقا می‌باشد. یک اختراع کلیدی و راهبردی، فراهم‌آوری تشخیص فوری و درمان فوری و موثر است. یک عامل تنزل، توسعه مقاومت دارویی به داروهای ضد مالاریایی معمول محسوب می‌شود. برای غلبه بر این امر، اغلب کشورها در حومه ساهارا در افریقا اط درمان ترکیبی آرتمیزین (ACT) بعنوان خط مقدم درمان برای مالاریای غیر پیچیده استفاده می‌کنند. آرتمتر لومفانترین (AL) و آرتسونیت آمودیاکین (ASAQ) عمده‌ترین دراوهای این گزینه محسوب می‌شوند. مسائل کلیدی بکارگیری وجود دارد که ممکن است تحمل برای افزایش این نوع روش درمان جدید داشته باشد. این مقاله، مقاله‌های منتشره در زمینه ACT با تمرکز بر پایایی، تطابق و تشخیص را مورد بازنگری قرار میدهد.

ACTها هزینه اما بسیار موثرند. افزایش آنها، موثرترین اختراعی است که هم‌اکنون برای مالاریا وجود  دارد. اغلب کشورها به افزایش بودجه جهانی خود وابسته‌اند. AL دوره کوتاهی داشته و رده شش دٌزی پیچیده‌ای است که نیازمند جذب با چربی است تا دسترس‌پذیری زیستی کافی را تامین نماید. میزان بالای پیوستگی گزارش شده است. استفاده از تشخیص پاراستیک برای تامین استفاده معقول حمایت شده است. تشخیص پاراستیک مثل آزمایش سریع و میکروسکوپی هم‌اکنون کافی نیستند. اغلب نمونه‌های مالاریا ممکن است به‌صروت کلینیکی تشخیص داده شده که منجر به تجویز بسیار زیاد دارو شود. ACTها هم اکنون در سطح جامعه و برای مدیریت مالاریا درخانه در دسترسند. مسائل مرتبط با ایمینی و استفاده معقول باید قبل از استفاده آنها در بخش سلامت غیر رسمی مثل انجمن فروشندگان دارو و کارگران انجمن سلامت ذکر شده باشد. اغلب نمونه‌های مالاریا در سطح جامعه درمان شده و یا با استفاده از روش درمانی با حداقل استفاده موثر از دارو امکان‌پذیر است.

ما نتیجه می‌گیریم که ACT ها بسیار موثرند. چالش عمده در تامین استفاده منطقی و دسترسی در سطح خانگی است. امید است که ذکر این مسائل، احتمال اینکه ACT به اهداف مورد نظر خود در کاهش شیوع بیماری و مرگ‌ومیر به‌دلیل مالاریا و به تاخیر انداختن شروع مقاومت دارویی را کاهش دهد.

ظرفیت مالاریا

مالاریان میتواند یک بیماری حاد یا مزمن باشد. این بیماری بوسیله یک پروتوزای بین سلولی به نام ژنوس پلاسمودیوم بوجود می‌آید که بوسیله نیش زدن یک پشه آنوفیل بیمار منتقل می شود. آنوفیل گامبیا مهمترین حامل در آفریقا و در میان موثرترین ناقلین بیماری محسوب می‌شود. 120 گونه پلاسمودیوم وجود دارد که از این میان 4 گونه با انسان تعامل دارند : P. falciparu, P. Vivax, P. Malariae  و P. Ovale. این چهارگونه معمولاً چرخه زندگی مشترکی دارند، گرچه تفاوتهایی در آسیب‌شناسی ژنتیکی و اپیدمولوژی (آسیب شناسی همه‌گیری) آنها وجود دارد. P. falciparu, است که باعث نزدیک به همه مرگ‌ومیرهای ناشی از نمونه‌های سرایت به مالاریا را تشکیل می‌دهد (1و2). به‌طور جهانی نیز تخمین زده شده که یک میلیون کودک سالانه از مالاریا می‌میرند (1، 2،3). تخمین زده شده که 90 درصد همه مرگهای جهانی در در حومه ساهارا در افریقا بخاطر مارلاریا اتفاق می‌افتد. بچه‌های زیر 5 سال و زنان باردار بیشتر از همه در معرض خطر قرار دارند. تخمین زده شده که مالاریا 30-50 درصد پذیرش بیمار بستری و 50 درصد کل ملاقاتهای بیماران سرپایی در کودکان زیر 5 سال و نزدیک به 25 درصد همه مرگ‌ومیر های بچه‌گی در افریقا را به خود اختصاص داده است. این بیماری، کاهش رشد اقتصادی در کشورهای افریقایی را 3/1 درصد از هر سال تولید خالص داخلی که 32 درصد کمتر از آنچه که در افریقا در سال 1960 بوده است، به مالاریا اختصاص داده است. مالاریا 40 درصد هزینه سلامت را به خود اختصاص داده و تخمین زده میشود که 12 میلیارد دلار را هر ساله در از دست دادن تولید خالص ملی به خود اختصاص می‌دهد.

در سال 1998، سازمان بهداشت جهانی، یونیسف، UNDP، و بانک جهانی برای جلوگیری از نفوذ مالاریا به یکدیگر پیوسته‌اند. هدف این طرح ، کاهش مر‌گ‌ومیر به 50 درصد تا سال 2010 و دستیابی به اهداف توسعه هزاره مرتبط با مالاریا (MDGs) تا 2015 می باشد. این مشارکت با افزایش درجه وسیعی از مشارکت‌کنندگان افزایش خواهد یافت. رسالت RBM، قادر ساختن تحویل پیوسته استفاده و جلوگیری موثر و دخالتهای درمانی برای افرادی است که بیشتر به مالاریا مبتلا می‌شوند. این دخالتها شامل استفاده از شبکه درمانی حشره‌کشی، کنترل برداری، پخش رسوبی داخلی، درمان احتمالی زنان باردار و درمان فوری و موثر نمونه‌های مالاریا می‌باشد.

در حومه ساهارا در افریقا، مالاریا زمان زیادی مورد درمان واقع گشته که با داروهای ارزان و موثری همچون: کلوروکین، سولفادیوکسین پیریئتائین، و آمودیاکین صورت می‌گیرد. مالاریا پارازیت بتدریج برای مقابله با این داروها توسعه یافت، که باعث کاهش اثربخشی آنها شد. مطالعه ای در منطقه هولندمیک در کنیای غربی در 1993 مقابله 35 درصدی با آمودیاکین و 5/34 درصدی به سولفادیوکسین پیریمتامین دیده شده است. سازمان بهداشت جهانی پیشنهاد می‌کند در صورتیکه شکست سهم از 10 درصد تجاوز نماید، یک تغییر در خط مقدم درمان بوجود آید. بسیاری از کشورها ترکیب درمانی آرتمیزین ACT را بعنوان خط مقدم داروها برای درمان مالاریای غیرپیچیده بکار برند.

اهداف هر خط مشی ملی درمان مالاریا، دسترسی ایمن، با کیفیت، موثر، قابل تامین و قابل پذیرش را برای داروهای ضد مالاریا می‌طلبد؛ تامین سریع و طولانی درمان، تاخیر در توسعه مقاومت با داروهای ضدمالاریا نیز به همین صورت است. ACT تا اندازه با این دستورالعمل مناسب بوده همان‌گونه که بسیار موثر می‌باشد، هزینه‌بر نیز هست. یک مطالبه آزاد در کنیا، تانزانیا و نیجریه، که تأثیرگذاری و ایمنی ACT را در کودکان و نوجوانان با Falciparum Malariaحاد و غیرپیچیده ارزیابی کرده نشان می‌دهد که درمان صحیح بوده و با یک دوره درمان 28 روزه و زمانیکه بوسیله زنجیره واکنشهای پلیمراز برای یک ابتلای دوباره تنظیم شده باشد با 5/86 درصد و 9/93 درصد با موفقیت همراه بوده است. هدف این بررسی کشف و برجسته‌سازی مسائل پنهاد در ارجای افزای ACTها با تاکید بیشتر بر آرتمتر-لومفانترین بوده همانگونه که درمان خط مقدم ضدمالاریا در حومه ساهارا در افریقا انجام می‌شود و مطالعه بر مسائل کلیدی بکارگیری مثل پایداری، دسترسی و تطابق با توجه به افزایش ACT در حومه ساهارا در افریقا تمرکز داشته است.

منطق برای اجرای تحقیق

در این باره بحث شده  که اجرای تحقیق نباید بعد از اثبات مقابله‌ای مداخله‌ای که موثر است متوقف شود. تحقیق اجرا باید فراتر رفته و مسائل عمده اجرا را حل نماید. تحقیق اجراء از درک این نکته که بسیاری مداخله‌ها با موفقیت مورد تحقیق و توسعه قرار گرفته اند و هنوز تاثیر ناچیزی بر مسائل اجرای درمان دارند، ناشی می‌شود. هدف اصلی تحقیق اجرای درمان ارتقای معنادار دسترسی به مداخله‌های موثر در برابر بیماریهای مناطق حاره‌ای است که با توسعه راهکارهای عملی به مسائل مهم و معمول در اجرای ان مداخله‌ها می‌باشد.

درمان ترکیبی

درمان ترکیبی پدیده‌ای جدید نیست. این روش در درمان بیماریهایی مثل TB، جذام و ایدز بکار گرفته می‌شود. این روش بروز مقاومت و افزایش تاثیرگذاری را به تاخیر می‌اندازد. درمان ترکیبی ضد مالاریان، استفاده همزمان دو یا بیشتر از دو نوع داروی Schizontocidal  با وشوهای مستقل اجرا و بنابراین هدفهای بیوشیمیایی غیرمرتبط می باشد. آرتمیزین و مشتقات آن (Artesunate, آرتمتر , Atemotil , and Dihydro-Artemisin) پاکسازی سریع Parasitamia و نتیجه علائم است. آنها در مقایسه با دیگر ضدمالاریاها، تعداد پارازیت‌ها را با عاملی از 10-100 بار کاهش میدهند. ترکیبات آرتمیزین در برابر همه 4 گونه پلاسمودیوم که انسان را مبتلا می‌کند فعالند. مزایای سلامت عمومی ACT این است که انتقال گامتوسیت را کاهش داده و بنابراین انتقال‌پذیری مالاریا را نیز کاهش خواهد داد. این روش نقشی مهم در کنترل مالاریا در نواحی انتقال محدود بازی می کند، گرچه این کار ممکن است در نواحی که میزان انتقال به میزان وسیع‌تری در میان افرادی فاقد علائم بیماری وجود دارد، بدینگونه نباشد. تاثیر عمده وارونه، جدی و پنهانی که با ACT گزارش شده است، نوعی حساسیت بیش از حد به واکنشها به نسبت 1 در 3000 بیمار می باشد، گرچه مرحله 4 آزمایشی هنوز درحال انجام است و امکان دیگر واکنشهای وارونه نمیتواند قابل اجرا باشد. سازمان بهداشت جهانی 4 نوع ACT را پیشنهاد میکند. آرتمتر -lumefantarine, Atensunate + Amodiaquine, Artesuate+ mefloquine, , Artesunate + Sulfadoxin-pyrimethamine. انتخاب ACT به سطح مقاومت داروهای شریک در ترکیب و گستردگی انتقال بستگی دارد.

آرتمتر -lumefantarine

آرتمتر -lumefantarine یکی از داروهای ACT است که بوسیله اغلب کشورهای حوزه ساهارا در افریقا استفاده می‌شود. این دارو، اولین ACT در دسترس در ترکیب دزی و در اختیار تولید کننده ان نوارتیس فارماست که توسط سازمان بهداشت جهانی بعنوان دارویی که عملیات تولید آن مناسب است، تجویز شده است. ترکیبی از مشتقات Artemisin: آرتمتر   و لومفانترین  (قبلاً benflumetol  نامیده میشد) در نسبت 1 به 6 است. این دارو دراویی جدید، موثر و با تحملی خوب است. این دارو تاثیرات ضد مالاریایی خود را از طریق کاهش اولیه بزیرگ در Parasite biomass بوسیله آرتمتر  و با کمتر فعال بودن خود، موجب حذف عواقب همه Parasiteهای حاوی آن می‌شود اما با سرعت کمتری لومفانترین  را حذف می‌کند. ترکیب کردن نیز باعث حفاظت دوجانبه داروهای ضدمالاریایی از توسعه مقاومت میشود، همانگونه که Parasiteها هرگز تنها  با آرتمتر  مواجه نمیشوند و نسبتاً کمتر با لومفانترین  مواجه میشوند. درمان کلی به حضور لومفانترین  کافی به از بین بردن حیات باقیمانده با آرتمتر  بستگی دارد،  و این مساله نیز به نوبه خود به استفاده از میزان داروی کافی وابسته است. میزان داروی (Bioavailability) معدنی لومفانترین  در مرحله حاد مالاریا بشکل معناداری کاهش می‌یابد. بیماران مبتلا به مالاریای حاد، به خوردن رغبت نداشته و معمولاً استفراغ می‌کنند. هرچه میزان ابتلا بیشتر باشد احتمال اینکه میل به خوردن وجود داشته باشد کمتر خواهد بود. لومفانترین  بسیار ضعیف در آب حل میشود و بیشتر چربی‌گراست. میزان داروی معدنی اساساً بعد از یک وعده غذایی غنی از چربی افزایش می‌یابد. مطالعه‌ای بر روی داوطلب سالم در مقایسه جذب سریعتر ماده و ماده‌ای که فرد با وعده غذایی پرچرب دارویی صورت می‌پذیرد نشان داد که میزان داروی آرتمتر  دوبرابر بوده و داروی لومفانترین  16 برابر در افرادی که دارو را با غذا دریافت کرده‌اند وجود داشته است. اشلی و دیگران مطالعه‌ای فارماکوکینتیک متعددی را برای مقایسه ناحیه‌ای که تحت منحنی زمان تمرکز پلاسما (AUC) برای لومفانترین  بعد از مدیریت میزان دز واحدی از AL در مرحله تسریع با تنوع میزان چربی صورت می‌پذیرد، انجام دادند. میانگین جمعیتی که برای میزان شیر سویای فراهم‌شده برای تهیه 90 درصد از حداکثر تاثیر (در AUC موجود در لومفانترین ) تا 36 میلیمتر از 2/1 گرم از چربی تخمین شده بود. این چالشی را در افزایش ACTها از دستیابی به میزان درمان زیاد، دستیابی به میزان داروی کافی نیازمند بود. تامین میزان جذب مستمر با یک وعده غذایی پرچرب در تنظیماتی غیرنظارتی ممکن است آسان نباشد. افزایش میزان جذب لومفانترین  باید در وقفه‌های مورد نیاز با غذا همراه باشد. یک وقفه 8 ساعته بین اولین و دومین دز مصرفی، 24 ساعت بین اولین و سومین دز مصرفی، و وقفه 12 ساعتی بین دزهای پس از آن پیشنهاد می‌شود.

ریزبینی تشخیص مالاریا

ریزبینی سبک کاراترین روش برای تشخیص پارازیت‌شناسی مالاریاست. این روش با آزمودن آلودگی عمیق یا سطحی لکه خونی برای حضور پارازیتهای مالاریا انجام می‌شود. فیلمهای باریک برای گونه‌های شناسایی پیشنهاد میشود. ریزبینی سبک "استاندارد طلایی" درنظر گرفته میشود که در برابر حساسیت و Specificity یا دیگر روشهایی که باید مورد ارزیابی قرار گیرد. یک میکروسکوپیست ماهر قادر است غیرجنسی پارازیتهای غلظتهای کمتر از 10 پارازیت در هر میکرولیتر از خون را شناسایی نماید. ریزبینی سبک مزایای بسیاری دارد. این مزایا شامل هزینه مستقیم پائین می باشد اگر زیرساخت نگهداری خدمات در دسترس باشد: حساسیت بالا در صورتیکه کیفیت ریزبینی بالا باشد؛ میتواند بین گونه‌های پلاسمودیا متفاوت باشد؛ میتواند در تعیین و تشخیص شرایط دیگر بسیاری از گونه‌های پارازیت بکار رود. شرایط اضطراری برای تامین کیفیت ریزبینی مناسب وجود دارد. این شرایط شامل آموزش کافی و نظارت بر کارمندان آزمایشگاه؛ نیاز به اعتماد به برق شبانه؛ تاخیرهای فراهم‌آوری نتایج به بیماران و نیاز به حفظ تامین کیفیت و کنترل خدمات آزمایشگاه.

در تنظیم تحقیق، کیفیت ریزبینی کاملاً بالا است. حساست 6-99 درصد و Specificity 100 درصدی بدست آمد. در شرایط غیر تحقیقی، دقت تشخیص متفاوت است. پژوهش چند بخشی برای ارزیابی دقت ریزبینی معمول در مالاریا در 17 تسهیلات بهداشتی در 2 منطقه کنیا مورد بررسی واقع شد. بعد از مقایسه مطالعه اولیه ریزبینی به مطالعه تخصصی، حساسیت و Specificity ریزبینی معمول 6/68 درصد و به‌طور نسبی 5/61 درصد بود. ارزش پیش بینی مثبت 6/21 درصد و ارزش پیش بینی منفی 7/92 درصد بدست آمد.

ریزبینی میتواند نقشی کلیدی در حذف استفاده معقول از ACT داشته باشد زیرا این کار کلینیسینها را قادر میسازد تا فقره‌های تب‌دار را که باعث پارازیت مالاریات از افرادی که از دیگر علت‌ها مبتلا شده‌اند را تشخیص دهد. در یک مطالعه گذشته‌نگر در اوگاندا، استفاده از ریزبینی با حفظ درمان ضدمالاریا در کودکان تب‌دار با لکه خونی منفی، 1600 درمان ضدمالاریایی در 601 کودک  و در طول یک دوره  18 ماهه  یافته و سالم شناخته شدند. ریزبینی در کنیا به‌شکلی وسیع در دسترس نیست. تخمین زده شده که زیربینی عملیاتی تنها در 24 درصد از همه تسهیلات بهداشتی دولتی وجود دارد. ریزبینی در زامبیا، در 39 درصد از تسهیلات بهداشتی پیدا شده است. راهنمای سازمان بهداشت جهانی برای درمان مالاریا بیان میدارد که در یک ناحیه بومی مالاریا، هر کودکی که تب دارد یا در گذشته تب داشته است به‌صورت پیش‌فرض بعنوان مالاریا طبقه‌بندی شده و درمان می‌شود. تشخیص پارازیت‌شناسی یک پیش‌نیاز نیست. در نواحی که میزان بیماری مالاریای بومی پائین است، هر کودکی که تب دارد یا درگذشته تب بدون سرخک داشته است، بینی رونده یا دیگر علائم قابل شناسایی تب را دارد، به‌طور پیش‌فرض به‌عنوان فردی که مالاریا دارد طبقه‌بندی و درمان می‌شود. استفاده از تشخیص پارازیت‌شناسی پیشنهاد می‌شود. در همه بیمارانی که 5 ساله یا بالاتر بوده، تب داشته و یا در گذشته تب داشته‌اند استفاده از تشخیص پارازیت‌شناسی پیشنهاد می‌شود. در صورتیکه تشخیص‌ها وجود نداشته باشد، درمانهای پیش‌فرض انجام می‌شود.

آزمایش تشخیص سریع (RDT)

RDTها آزمایشهای ایمونوکروماتوگرافیکی هستند که بر شناسایی آنتی‌ژنهای ویژه پارازیت استوار است، چه فعالیت پلاسمودیوم ماکتات دی‌هیدروژناز (pLDH) داشته باشند یا حضور پروتئین غنی هستیدین (HRP) مشخص شود. بیشتر RDTهای موجود، مخصوص پلاسمودیوم فالسیپاروم میباشند. RDTها برای استفاده ساده بوده و برای شناسایی Parasitaemia پائین بکار می‌روند. استفاده از RDTها برای ادامه کار پیشنهاد نمیشود، همانگونه که بیشتر آزمایشها برای بالاتر از 2 هفته ادمامه موثر ضدمالاریایی و وضوح پارازیت‌ها  بکار نمیروند. این روش همچنین برای تشخیص غلظت پارازیت استفاده نمیشود و این روشها نسبت به ریزبینی گران‌تر هستند. مزیت کلیدی این روشها این است که در دایره وسیعی از دستگاه‌ها، از بیمارستانها گرفته تا آزمایشگاه‌های میدانی، کاربران در مقایسه با ریزبینی به آموزشهای کمی نیاز داشته و به آموزش کارگران کادری کمتری نیازمند است. بعضی از RDTها مستعد گرما بوده و باعث خسارت شده و ممکن است تحت شرایط دمایی بالا که در نواحی حاره‌ای مرسوم است بدرستی عمل نکند. بسیاری از سازندگان RDTها پیشنهاد می کنند که محصولات آنها در دمایی زیر 30 درجه سانتیگراد نگهداری شوند. این پیشنهادات ممکن است در طول حمل و نقل و استفاده از آزمایشگاه‌های میدانی قابل انجام و نگهداری نباشند.

تشخیص بالینی

تشخیص بالینی از طریق کشف علائم و نشانه‌ها است. این علائم شامل تب، لرز، سردرد و بی اشتهایی است. این علائم مختص مالاریا نبوده بلکه برای بسیاری از قابل اعمال است. تشخیص بالینی اگر همراه با تشخیص پارازیت‌شناسی انجام نشود، به تخمین بیش ازحد نمونه‌های مالاریا منجر میشود. یک بازنگری توسط آمکسو و دیگران دریافت که تشخیص بالینی بوسیله متخصصان بهداشت، میانگین 61 درصد بیش از حد تشخیص دادن مالاریا (تعداد نمونه‌هایی که با ریزبینی منفی تعداد تشخیص بالاینی مالاریا می‌باشد) را با دامنه 28 تا 96 درصد بوجود می‌آورد. در میان کودکان، بیماریهای باکتریایی متمایل به تشخیص نادرست مالاریا می‌باشند و در یک مطالعه، بیماریهای باکتریایی ممکن است باعث مرگ ومیرهای بیشتر از کوکان به نسبت مالاریا در نواحی بومی مالاریا شود. در یک مطالعه گذشته‌نگر در کامپالا، مالاریا تنها 32 درصد از فقره‌های تبد دار را در کودکان به خود اختصاص داده است. در مطالعه ای در کنیا، دریافته شد که کودکانی که میانگین حدود 7 فقره از تب را در سال داشتند، از آنها تنها 5/2 نفر بخاطر مالاریا بوده است. این نتیجه به این می انجامد که کودکان برای دلایل نادرستی که می تواند مضر باشد درمان میشوند. مطالعه‌ای نتیجه گرفت که احتمال مرگ‌ومیر، در کودکانی که به بیماری مالاریا مبتلا تشخیص داده شده‌اند ولی نتیجه خون منفی دارند در مقایسه با افرادی که نتیجه خون مثبت دارند دو برابر بیشتر است. عاملی که به تخمین بیش ازحد مالاریا در میان بزرگسالان شده است در بعضی از نواحی وجود دارد که  ایدز شایع است. مطالعه‌ای در مالاوی دریافته شده که تب احتمال اینکه با ابتلا به ایدز همراه باشد بیشتر از مالاریای Parasitaemia است. تلاشهایی انجام شده است که با موفقیت محدودت بعنوان بازنگری که استفاده آنها در نواحی بسیار بومی بیماری، به خطر بسیار بالای شکست برای درمان مالاریا منجر میشود، الگوریتم‌های بالینی آن توسعه یابد. بهترین الگوریتم بالینی به مکان ویژه بیماری مربوط بود.

تشخیص‌ها

تشخیص بالینی بدون هرگونه تشخیص پارازیت‌شناسی هنجار بسیاری از کشورهای افریقایی شده است. با ظهور ACT این جریات تغییر پیدا کرده است. درمان پیش‌فرض ممکن است در کودکان زیر 5 سال قابل پذیرش باشد. مطالعات نشان داده است که نرخ سه برابر بیشتری نمونه‌های مالاریا در سنین بین 4-0 ساله کودکان در مقایسه با سنین 14-5 وجود دارد. در کوا زولا ناتال (KZN)، AL در سال 2000 معرفی شد. قبل از این مرحله، آزمایش‌های کارت ایمونوکروماتوگرافیک سریع در سال 1996 معرفی شدند تا تعیین‌کننده مالاریا در همه تسهیلات  عمومی بهداشت تامین شود. بنابراین، تنها نمونه‌های تعیین‌کننده در KZN مورد درمان قرار گرفت و این عاملی بود در نگهداری صرفه‌جویی هزینه تخمینی 065.201 دلاری که تنها در سال 2002 در مطالعات زیر منطقه انجام شدند. در بسیاری از کشورها، هم ACT و هم آزمایشهای تشخیص مرتبط با مالاریا به‌شکل همزمان افزایش یافت و فراتشخیص نمی‌توانست صورت پذیرد. فراهم‌آوری تشخیص‌ها باید با کنترل کیفیت مناسب همراه باشد. این کار با اینکه دمای بالا ممکن است بر روی RDTها تاثیر بگذارد در نظر گرفته میشود. در مطالعه‌ای در کنیا دریافته شد که ریزبینی در تسهیلات بهداشتی دولتی ارزشهای پیش‌گویانه‌ مثبتی (6/21 درصد) داشته است. این بدان معنی است که 4 گزارش مرحله از 5 مرحله گزارش‌شده بعنوان مثبت، منفی بوده اند. چالش عمده افزایش تشخیص‌ها هم‌اکنون با ADTها و تامین کنترل کیفیت فراهم شده است.

تغییر الگوهای تجویز

تعییر الگوهای تجویز کلینیسین‌ها بعد از انتقال به یک داروی جدید نیز یک چالش محسوب میشود. زامبیا اولین کشور افریقایی است که در تعیین سیاست‌های خود برای استفاده از AL گرانتر، که با رژیم دزی پیچیده، درمان و توزیع پیچیده و تجربه ملی تجویز پائینی همراه است، با چالش مواجه شده است. مطالعه ای که برای ارزیابی نحوه ارزیابی مالاریای غیرپیچیده و بعد از تغییرات سیاست‌ها در 4 ناحیه انجام شد. در میان کودکانی که 10 یا بیش از آن وزن داشتند، SP به‌طور معمول تجویز میشد (68 درصد) درحالیکه AL پیشنهادی تنها برای 11 درصد کودکان تجویز میشد. درمیان کودکانی که بیش از 10 کیلوگرمی دیده شده که تسهیلاتی که AL در دسترس بود، به اندازه 22 درصد برای کودکان و SP به اندازه 54 درصد تجویز میشد. یک پژوهش دنباله دو سال بعد توسعه‌های مهمی را در مدیریت نمونه‌های مالاریا بدست آورد. سهم کودکانی که بین 5 الی 9 کیلوگرم بودند و با AL درمان میشدند از 1 درصد به 27 درصد و از 11 درصد به 42 درصد در میان افرادی که بیش از 10 کیلوگرم داشتند افزایش یافت.

مطالعه‌ای در کنیا نشان داد که 3/79 از بیماران با نتیجه منفی، درمان مالاریا بر روی آنها انجام میشد. مطالعه‌ها نشان دادند که در اواسط این تجویزهای بسیار در تسهیلات بهداشتی، نمونه‌های مالاریایی حقیقی که به‌شکل نادرستی تشخیص داده شده و اساساً به‌منظور مالاریا درمان نشدند. مطالعه‌ای در زامبیا تخمین زد که 17 درصد از کودکانی که با مالاریای غیرپیچیده درگیر بودند، و 18 درصد در کنیا شامل این وضعیت هستند. تغییر رفتار کلینسین‌های تجویزکننده ممکن است اما نیازمند سرمایه‌گذاری برای تامین کیفیت، آموزش و نظارت منظم است.

تبعیت از ACTها

مطالعه‌ای بر روی رژیم آرتمتر-لومفانترین با 6 دز انجام شد که دریافت که تبعیت تا 90 درصد بالا بوده است. نبود آموزش رسمی تنها عامل همراه با عدم تبعیت بعد از کنترل متغیرهاست ( نسبت مفرد : 3.1) و معمولترین دز از دست رفته با دز ششم (7/41 درصد) بود. مطالعه‌ای بر روی تبعیت از ACTها در یک دستگاه پناهندگی در زامبیا دریافت که میزان عدم تبعیت بدین گونه بوده که 6/60 درصد از بیماران احتمالاً تابع نیستند. عدم تبعیت با توضیح ناکافی بوسیله توزیع‌کننده همراه بوده است. این مطالعه از تعاریف مستقیم استفاده کرد و بیماری که همه قرص‌ها را گرفته بود در گروه احتمالاً غیر تابع قرار میگرفت اگر روز دریافت قرصها نادرست می‌شد. داروها همچنین کیسه‌های گشادی گذاشته میشدند. مطالعه‌ای بر روی تبعیت از AL در سودان جنوبی دریافت که 3/18 درصد از بیماران غیر تابع بودند. در مطالعه‌ای دیگر، میزان درمان بالا بدون در نظر گرفتن اینکه  از AL تحت نظارت عملیات بالینی معمول مورد مشاهده قرار گرفته است، درنظر گرفته شد. میزان درمان روز بیست و هشتم، 7/97 و در گروههای نظارت‌شده و غیرنظارتی تا اندازه‌ای 98 درصد بدست آمد. مطالعه‌ای در تانزانیا دریافت که تابعیت کامل در 48 ساعت 75 درصد و بر اساس خودگزارشی و میزان قرص‌ها بدست آمد. مشورت با کارگران بهداشت مهم است به طوریکه نقشی کلیدی در تامین متابعت دارد. این مساله برای نیاز به چربی دریافتی در تامین میزان داروی کافی و مورد نیاز بیشتر صادق است. AL در بسته‌های آبله از پیش بسته‌بندی شده تولید میشود که شامل دستورات مصور درباره نحوه استفاده از داروست. این کار برای تشویق فروش مجدد و ارتقاء متابعت، مناسبت افراد بیسوادی خواهد بود که قادر به دنبال کردن دستورات هستند. مشکل پنهانی این است که تجزیه‌پذیری سریع علائم ممکن است باعث شود تا بیماران به درمان ادامه نداده و برای استفاده آتی نگهداری نمایند. در یک مطالعه، 7/13 درصد از بیماران در زمان کودکی درمان را به دلیل بهبودی موقت متوقف کردند.

استفاده از ACT در مدیریت خانگی مالاریا (HMM)

در افریقا، اغلب نمونه‌های مالاریا در خارج از بخشهای بهداشتی رسمی انجام میشود. این کار بخاطر فراهم‌آوری خدمات بهداشتی است که بوسیله عواملی از قبیل بودجه ناکافی، نگهداری دارو در خارج، دسترس‌ناپذیری، مدیریت ضعیف و کارمندان بی‌روحیه تعیین شده است. بعلاوه، استفاده بهینه از خدمات مانع روابط بین فراهم‌کنندگان و مراجعان شده است. این مساله باعث میشود تا از تسهیلات بهداشتی دولتی استفاده کمتری شود، مثلاً در مالی، میزان بهره‌گیری 15/0 از نمونه‌های جدید از ساکنین در سال است، و در ساحل عاج، 12/0، بنین 24/0 می باشد. مدیریت خانگی مالاریا مداخله‌ای است که به‌سوی ارتقای دسترسی درمانهای ضدمالاریا نزدیک به خانه‌هاست. این روش شامل تعلیم کارمندان بهداشت، اعضای انجمن، مشارکت برای تغییرات رفتاری و تولید و توزیع راحت‌طلبانه داروهای از پیش بسته‌بندی شده در سطح جامعه است. این کار از عوامل آموزش دیده انجمن (CBA) که درمان نمونه‌های تب‌دار را با استفاده از داروهای از پیش بسته‌بندی شده،‌ انجام میدهند. CBA شامل کارگران بهداشت جامعه، مغازه‌داران و معلمان است. در کنیا، آموزش مغازه‌داران به افزایش در سهم کلی مواجهه بهره‌گیران دارویی دریافت‌کننده دز کافی از 8 درصد در 1998 به 64 درصد در 2001 شده است. HMM نقشی کلیدی در حفظ یکی از اهداف کاهش مالاریا، که 60 درصد افرادی که مالاریا دارند دسترسی به داروهای موثر را بین 24 ساعت از بروز علائم دریافت دارند. در کنیا، تخمین زده شده که تنها 3/5 از کودکانی که زیر 5 سال بوده و تب دارند، با داروهای ضدمالاریایی در 24 ساعت اولی درمان شده و تنها 3/2 درصد با SP که بعد از آن پیشنهاد میشود، درمان میشوند. ثابت شده که HMM موثر است. در اغلب مطالعاتی که در اتیوپی ذکر شده‌اند، هماهنگ‌کنندگان مادر برای آموزش دیگر مادران محلی برای تشخیص علائم مالاریا آموزش داده میشوند و فوراً Choloroquine به آنها داده میشود. مرگ‌ومیر افراد زیر 5 ساله تا 40 درصد با مداخله محلی‌ها کاهش پیدا کرده است.

استفاده از ACT در HMM هم‌اکنون مساله‌ای منازعه برانگیز شده است. آن‌چه که در بالا از اتیوپی و در حمایت از HMM ذکر شد، در ناحیه‌ای از پائین و در انتقال فصلی مالاریا انجام شد. ناحیه تیگری نیز یک جامعه ای دارد که برنامه ای ابتدایی برای مبارزه موثر فراهم کرده و با نظارت دائم کارگران انجمن بهداشت انجام میشود. تعداد این افراد چقدر است؟ بعضی از متخصصان که آنرا به بحث گذاشته‌اند نباید نتایج منفی آن را برای کم رنگ کردن منافع استفاده نمایند. این نتایج شامل پیروی ضعیف، تجویز بیش ازحد و دلالتهای هزینه‌ای. آمانوا و دیگران دریافتند که استفاده از AL در غنا و با 5/92 درصد از کودکان قابل اجرا و پذیرش بوده و با میزان دز کافی AL، تاخیر در جستجوی درمان از 3 به 2 روز بعد از ظهور علائم منجر میشود. گرچه، چنین مداخله‌هایی نمیتواند در مقیاسی بزرگ و بعنوان مثال این مداخله تنها برای 4 ماه انجام شود، نظارت بالا بوده و تعداد کودکانی که مورد درمان واقع شدند کم بود. نویسندگان ذکر کردند برای اینکه برنامه برای عوامل انجمن محور (CBAها) قابل اجرا باشد باید به آن توجه کرد.

ACT تنها بوسیله تجویز قابل اجراست و در سراسر کشور در دسترس نیست. بنابراین نمیتواند بوسیله فروشندگان غیررسمی مثل مغازه‌داران فروخته شود. AL در تسهیلات بهداشتی رایگان ارائه میشود و این کار

باعث میشود تا انگیزه‌ای برای مغازه‌داران برای نگهداری دارو وجود نداشته باشد، حتی اگر برای آنها چنین امری ممکن باشد. آموزش بهداشت شامل همراهی رسانه‌های جمعیبرای ترغیب مردم برای رف

تن به درمان مستقیم در تسهیلات بهداشتی میتواند مورد استفاده قرار بگیرد، که این فرضیه را که در دسترس هستند تاکید می‌نماید.

نویسنده : میکاییل ; ساعت ۱٠:۱۳ ‎ق.ظ ; چهارشنبه ٢٧ خرداد ۱۳٩٤
comment نظرات () لینک

مطالب اخیر اطلاعیه THE HISTORY of KURDISH MUSIC تاریخ موسیقی کردستان _ کتابی به زبان کردی پیچ‌خوردگی پا منابع کارشناسی ارشد رشته های علوم اجتماعی منابع کارشناسی ارشد رشته های علوم اجتماعی نیکی و بدی - پائولو کوئیلو آیا خدا با بندگان خود سخن میگوید ؟ واکسن آبله آموزش خود هیپنوتیزم ساده Relaxation میزان تحصیلات و سال تولد هنرمندان
کلمات کلیدی وبلاگ عکس جالب (٤٥) داستان خاطره (٤٥) روانشناسی (٤٢) سلامت (۳٢) طنز (٢٩) داستان کوتاه (٢٩) عکس های بازیگران،افراد مشهور و (٢٥) علمی (٢٤) آموزشی مانند انگلیسی و موسیقی و (۱٩) عکسهای جدید چهره ها در شبکه های اجتماعی (۱٧) عکسهای جدید شبکه های اجتماعی (۱٦) پزشکی (۱٥) درس ،تدریس ،جزوه و (۱٥) وقایع تاریخی (۱٤) سرگرمی (۱٢) طبیعت و محیط زیست (۱٢) عشق (۱۱) زندگی شهری (۱۱) دانلود رایگان کتاب (۱۱) سینما بازیگری (۱۱) عکس های خانوادگی چهره های مشهور (۱۱) شعرهای گلچین شده (۱٠) جک - لطیفه (۱٠) مناطق زیبا و گردشگری (٩) بازیگران در اینستاگرام (٩) عکس خنده دار (٩) ادبی (٩) سیاسی (۸) زن (۸) مذهبی (۸) تکنولوژی (۸) احادیث و سخنان پیامبران و امامان (۸) نیایش (٧) اقتصادی (٧) موفقیت (٧) راهنمای حل جدول (٧) روابط زن و شوهری (٧) ماه رمضان (٦) موبایل (٦) جملات بزرگان (٦) پند ها و جملات قصار (٦) مطالب با ترجمه ی انگلیسی (٥) ورزش (٥) ثروتمند شدن (٥) غذای سالم (٥) زندگی نامه (٥) مطالب انگلیسی (٥) راهنمای جدولی (٥) داعش (٥) کتاب دانشگاهی (٥) نقل و انتقالات فوتبال (٥) کسب درآمد (٤) funny (٤) اجتماعی (٤) پرسپولیس (٤) حیات وحش (۳) عکاسی (۳) ریاضی (۳) قرآن (۳) ادبیات (۳) استقلال (۳) رابطه با جنس مخالف (۳) طنز تلخ (۳) کتاب شعر (۳) سوم راهنمایی (۳) افراد مشهور (۳) اطلاعات عمومی (۳) خرید لوازم خانه (۳) سریال شمعدونی (٢) چهره ها در شبکه‌های اجتماعی +عکس (٢) منابع کارشناسی ارشد رشته های علوم اجتماعی (٢) نظریه‌های جامعه‌شناسی (٢) آشپزی و (٢) دزدی و اختلاس (٢) donyayejadval (٢) آموزش حل جدول (٢) خواندنی (٢) relaxation (٢) ایران باستان (٢) اول دبیرستان (٢) آیا میدانید که (٢) والیبال (٢) عربستان (٢) نجوم (٢) سعدی (٢) دبیرستان (٢) ابوسعید ابوالخیر (٢) خودرو و اتوموبیل (٢) گوشی های هوشمند (٢) شناخت زنان (٢) کنکور (٢) سپندار مذگان (٢) نوکیا (٢) sms (٢) اسلام (٢) دیجیتال (٢) امیرکبیر (٢) مشاهیر ایران (٢) آموزش خود هیپنوتیزم ساده (٢) عکس های بامزه و ناز از کوچولوها (٢) ترفندهای عکاسی (٢) لغات جدولی (٢) علی علیه‌السلام (٢) نهج‌البلاغه (٢) لیگ جهانی (٢) زمین از فضا (٢) واکسن آبله (۱) نگار عابدی (۱) راکتورهای هسته ای (۱) عکس سلفی (۱) کد های مخفی گوشیهای نوکیا (۱) نویسندگان ایرانی معاصر (۱) فهرست نویسندگان ایرانی و جهان (۱) نویسندگان جهان و آثارشان (۱) بازیگران با همسرانشان (۱) فرهنگ نام های ایرانی (۱) چگونه جدول ضرب را یاد بگیریم (۱) صعود تیم ملی والیبال ایران (۱) ابوبکر بغدادی (۱) عجیب‌ترین و زیباترین میوه‌های جهان (۱) تصاویر متفاوت از چهره های مشهور در شبکه های اجتماع (۱) چهره ها در شبکه‌های اجتماعی (۱) نا آرامی‌های اجتماعی و امداد و نجات (۱) اوزان و مقیاسها (۱) مجموعه سوالات آمادگی دفاعی (۱) عدم نمایش شماره (۱) عدم نمایش شماره تلفن (۱) سوالات حرفه و فن دوم راهنمایی (۱) طرز تهیه زولبیا، بامیــه و گوش فیل (۱) شهرهایی که برای زندگی مناسب نیستند! (۱) راهنمای عملی خرید ‌هارد اکسترنال (۱) تصاویر منتشر نشده از زندگی ابوبکر بغدادی، رهبر &q (۱) نقش شیرین در سریال شمعدونی (۱) فیلم ایرانی آوازهای سرزمین من (۱) نقش زهره در سریال شمعدونی (۱) سریال جاده قدیم (۱) شهرام حقیقت (۱) مسعود زریبافان (۱) فلمینگ (۱) سریع ترین های جهان (۱) چند راهنمایی برای بنزین زدن (۱) آرایش زنان (۱) جک ریمر (۱) آمادگی دفاعی (۱) ارزش زن (۱) سعود الفیصل (۱) اسامی ایران باستان (۱) برندگان جایزه نوبل (۱) سرقت موبایل (۱) آیا میدانید که (۱) انیشتین و راننده اش (۱) جنگ خاورمیانه (۱) حقوق والدین (۱) عکس های ماهواره ای (۱) مشاهیر موسیقی ایران وجهان (۱) بلندترین آبشارهای جهان (۱) شهرهای ایران به تفکیک استان (۱) انواع غذاهای ایرانی (۱) انواع آش های ایرانی (۱) انواع کباب و ساندویچ (۱) انواع پلو و خورش (۱) امیر ارسلان نامدار (۱) اینستاگرام (۱) حقوق فرزندان (۱) بهرام بهرامیان (۱) قاسم سلیمانی (۱) ادوارد جنر (۱) اسلام و صلح (۱) به خاطر داشته باش (۱) انواع متمم (۱) محتشم احمدی نیا (۱) شرکت بریتیش تله کام (۱) میلاد فخرالدینی (۱) نحوه نوشتن فهرست منابع (۱) ۵۰ تصویر تاریخی که هرگز نباید از دست بدهید (۱) اشتباهاتی که در دهه 30 زندگی انجام می دهیم (۱) مجموعه قوانین و مقررات استخدام کشوری (۱) سوسن‌ زادخوش‌ (۱) رابط فصلنامه‌ به ورز - لرستان‌ (۱) عکسهای هنرمندان در پانزدهمین جشن سینمایی حافظ (۱) پانزدهمین جشن سینمایی حافظ (۱) it is so cool to be a man (۱) آشپزی و (۱) one day an employee sends an email letter to his b (۱) مطالب طنز انگلیسی (۱) اخلاق و جنگ (۱) اسلام و اسیران (۱) پیامبر صلح (۱) کولر آبی یا گازی (۱) گرما و راه چاره (۱) رعایت نکات ایمنی در مصرف گاز طبیعی (۱) اصول پیاده روی (۱) هفت راه برای رفع مشکلات مالی (۱) بیماری و پاداش (۱) استغفار و ناامیدی (۱) حرف خودت را بزن (۱) نکته ها و درس های استراتژیک (۱) نقش زنان در دفاع (۱) دفاع زنان در جنگ (۱) اسلام و دفاع زنان (۱) دفاع زنان در جنگ های مختلف (۱) تصاویری از حواشی دومین پیروزی برابر امریکا (۱) والیبال یران آمریکا (۱) تصاویری از دختران رپ‌خوان افغان (۱) وقتی معماری مساجد دگرگون می‌شود (۱) تصاویر مسجدی نو و عجیب (۱) تحلیل شخصیت از روی نوع دوش گرفتن در حمام (۱) تصورات غلط درباره ازدواج (۱) تعیین هدف برای موفقیت (۱) تفاوتهای من و رئیسم طنزتلخ (۱) ۱۷ اقدام روزانه برای اینکه باهوش تر باشید (۱) تصاویر کمیاب از آلبوم دیده نشده خاندان پهلوی (۱) تصاویری از مهمانداران خطوط هوایی خارجی و ایرانی (۱) مهمانداران خطوط هوایی خارجی و ایرانی (۱) عکس نوشته های طنز باحال عمویی (۱) چگونه در عکس ها بهتر دیده شویم!؟ (۱) اسمارت فون ه (۱) عکس های خنده دار از شکلک های بامزه با انگشت (۱) عکس های ساحل بکرانی نی نی سریال دردسرهای عظیم (۱) دردسرهای عظیم 2 (۱) ساحل بکرانی (۱) عکس های دیدنی از نقاشی های 3 بعدی روی بشقاب (۱) هنرمند ژاکلین poirier (۱) چگونه راحت تر روزه بگیریم؟ (۱) بزرگترین باغ گل جهان در عمق صحرای سوزان دوبی (۱) ۷ درس موفقیت در زندگی از سخنان بُرُس لی (۱) برس لی bruse lee (۱) عکس های جالب مبارزه زنان با آرایش (۱) مبارزه زنان با آرایش (۱) تصاویر شگفت انگیز ماهواره ای از زمین (۱) زنانی که با عملکرد غیرعادی خود در زمانه‌شان ماندگا (۱) روش های خانگی درمان پشه گزیدگی (۱) پشه گزیدگی (۱) دکل گمشده (۱) پروفسور حسابی (۱) عکس سه بعدی (۱) غزلیات سعدی (۱) مثنوی معنوی (۱) هیپنوتیزم (۱) کرباسچی (۱) کراک (۱) آتنه فقیه نصیری (۱) چای سبز (۱) چرچیل (۱) فست فود (۱) انیشتین (۱) پدر و مادر (۱) امتحان (۱) کتاب قرآن (۱) زیست شناسی (۱) دوبی (۱) روزه (۱) تفکر خلاق (۱) مو (۱) داستان عشق (۱) حضرت محمد (ص) (۱) هالیوود (۱) اعتیاد (۱) رپ (۱) تجربی (۱) سرطان (۱) تلویزیون (۱) مولانا (۱) ازدواج (۱) لوگو (۱) دروغ (۱) فیزیک (۱) شیمی (۱) یادگیری (۱) مقاله (۱) قیامت (۱) سامسونگ (۱) احمد شاملو (۱) افغانستان (۱) ایران (۱) مالاریا (۱) بوستان سعدی (۱) مشاهیر موسیقی (۱) سید مظلوم (۱) 40 توصیه برای لذت بردن از زندگی (۱) افسانه پاکرو (۱) نظریه های جامعه شناسی (۱) سام درخشانی (۱) مریلین مونرو (۱) پاسخ جالب آلبرت انیشتین به مریلین مونرو (۱) شهرهای ایران (۱) خاندان پهلوی (۱) نیکی و بدی (۱) دنیای حیوانات (۱) لویی پاستور (۱) کار و استخدام (۱) تربیت فرزندان (۱) تغییر عادت منفی به مثبت (۱) آش شله قلمکار (۱) اثر پروانه‌ای (۱) آب درمانی (۱) قرائتی (۱) رزمایش (۱) دوم راهنمایی (۱) عرفان نظر آهاری (۱) بی خوابی (۱) پائولو کوئیلو (۱) پیاده‌روی (۱) علی کریمی (۱) آنتوان چخوف (۱) حرفه و فن (۱) آلبرت انیشتین (۱) لئوناردو داوینچی (۱) ترین ها (۱) موسیقی پاپ (۱) مواد مخدر (۱) ویکتور هوگو (۱) عکس بازیگران (۱) کیک (۱) بهنام صفوی (۱) گابریل (۱) احمدی نژاد (۱) علی اکبر دهخدا (۱) انرژی هسته ای (۱) خلیج های دنیا (۱) دانستنی ها، آیا میدانید (۱) زبان های رایج و رسمی دنیا(بترتیب الفبا):راهنم (۱) زبان های رایج و رسمی دنیا (۱) اسامی برندگان نوبل ادبی از آغاز تا سال 2007 میلادی (۱) راهنمای انتخاب اسم ایرانی (۱) راهنمایی در انتخاب اسم ایرانی (۱) نام پارسی (۱) دانلود رایگان کتاب امیر ارسلان نامدار (۱) کتاب امیر ارسلان نامدار (۱) شعر فوق العاده " وای دل دیوانه ام زین دشمن ه (۱) وای دل دیوانه ام زین دشمن همخانه ام (۱) دانلود رایگان ترجمه فارسی قرآن (۱) ترجمه فارسی قرآن (۱) المیپاد کشوری ریاضی از سال 79 تا 92 به همراه پاسخن (۱) سوالات شیمی کنکور ریاضی و تجربی تفکیک هر فصل به (۱) کارنامه کنکور سراسری (۱) دانلود رایگان کتاب تفسیر قرآن قرائتی (۱) دانلود رایگان کتاب اندیشه اسلامی1 آیت الله جعفر سب (۱) دانلود رایگان کتاب اندیشه اسلامی1 (۱) آیت الله جعفر سبحانی و دکتر محمد محمد رضایی (۱) دانلود رایگان دیوان حافظ (۱) مجموعه قطعات حافظ (۱) دانلود مجموعه کامل غزلیات سعدی (۱) کتاب تفسیر موضوعی قرآن کریم (۱) دانلود رایگان کتاب تفسیر موضوعی قرآن کریم جمعی ا (۱) میزان تحصیلات و سال تولد هنرمندان (۱) سال تولد هنرمندان (۱) تحصیلات هنرمندان (۱) آموزش خود هیپنوتیزم ساده relaxation (۱) ال کامپیر (۱) آیا خدا با بندگان خود سخن میگوید ؟ (۱) خواجه حسن مودب (۱) نیکی و بدی - پائولو کوئیلو (۱) آیا داعش هم مرز ایران می شود؟ + نقشه (۱) اعترافات تکان‌دهنده فرمانده ارتش زنان داعش (۱) پیام صادقیان‌ (۱) شاه‌ماهی منصوریان در تور مظلومی +جدول عملکرد (۱) امین حاج‌محمدی (۱) ایران چطور به مرحله بعد لیگ جهانی صعود می کند؟(+ج (۱) کمال‌الدین کامیابی‌نی (۱) ثروتمندترین زن جهان (۱) ماریو شاراپوآ (۱) هر کس بردگی زنان را تحریم کند، کافر است! (۱) صالح الفوزان (۱) شیوخ سعودی (۱) بردگی زنان (۱) علی کریمی به امیر جعفری بدل زد (۱) آماده‌باش داعش برای جنگ با آنکارا (۱) تصاویری عجیب و دیدنی از دنیای حیوانات (۱) داستان خلقت زن فدر و منزلت زن (۱) شعر زن بودن (۱) آلفای قبل از خواب (۱) افکار سازنده (۱) شعر بازی گران تئاتری به نام “ دنیای جدید مان” (۱) آنچه انرژی فعال را خنثی میسازد (۱) آنچه دختران تمایل دارند تا پسران بدانند (۱) اندیشه توانگر (۱) داستان "ای کاش " (۱) این 4 میوه دوست داشتنی (۱) حقوق زن و شوهر نسبت به هم در قرآن و احادیث (۱) باورهای زنگ زده ، اندیشه های منجمد (۱) فرهنگ و توسعه (۱) داستان "بخت بیدار" (۱) پاسخ استاد علی اکبر دهخدا به دعوت رییس اداره اطلاع (۱) تأثیر رنگها بر تفکر و خلاقیت و استفاده در محیط های (۱) جاناتان دی ولسلی تایلور (۱) تاریخچه :ساندویچ در ایران از دیروز تا امروز (۱) ساندویچ فروشى (۱) تصاویر حواشی پیروزی ایران برابر امریکا (۱) روزه داری با نوشیدنی های سنتی (۱) 22 سرانجام ناخوشایند در صورت کم خوابی (۱) اقداماتی که باید پس از سرقت یا گم شدن گوشی خود انج (۱) تصاویری از کارگاه پخت زولبیا و بامیه (۱) تصاویری کمتر دیده شده از ایران در دوران پهلوی (۱) منا بع کارشناسی ارشد جامعه شناسی توسعه (۱) منابع رشته مطالعات زنان (۱) روش تحقیق در علوم‌اجتماعی (۱) …حوزه‌های جامعه‌شناسی (۱) پیچ‌خوردگی پا (۱) چطور می‌توانیم بفهمیم که مچ پا یا زانویمان پیچ خو (۱) برای درمان پیچ‌خوردگی چه اقداماتی می‌توانیم انجام (۱) برخی افراد به‌ طور مکرر دچار پیچ‌خوردگی می‌شوند، آ (۱) the history of kurdish music (۱) تاریخ موسیقی کردستان (۱) کتابی به زبان کردی (۱) the history of kurdish music تاریخ موسیقی کردستان (۱) ترسناک ترین هیولاهای دنیای زیر آب+ عکس (۱) فضانوردی و (۱) عرفان و عرفا (۱) سخنرانی و فن بیان (۱) دانلود رایگان کتاب اندیشه اسلامی 2 آیت الله جعفر س (۱) دانلود کتاب تاریخ تحلیلی صدر اسلام محمد نصیری (۱) دانلود رایگان کتاب تاریخ فرهنگ و تمدن اسلامی دکتر (۱) ذینی (۱) valantine (۱) حافظه ، هوش و (۱) اگر نمی‌خواهید بیمار شوید؛ (۱) خنده بازار دااااااااااااااااااغ آخر هفته (۱) بهنام صفوی به بیماری سرطان مبتلا شد!! (۱) عکس افسانه پاکرو در خارج از کشور!! (۱) آثار آب درمانی در بدن (۱) بازیگران بهمراه همسران و خانواده در فرش قرمز جشن ح (۱) ارتباط موثر اجتماعی وموفقیت (۱) ارزش! value! (۱) خاطرات چرچیل!! (۱) آسیب شناسی عشق در نگاه سنتی و مدرن (۱)
دوستان من   پرتال زیگور طراح قالب